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收缩压与麻醉
来源:丰荣骨伤网 发布时间:2009-01-11 23:59 

  (李睿荣)一、重新认识收缩压
  美国国家高血压检出,评价和治疗联合委员会(JNC)2003年公布的第七版指南(JNCT),不仅简化了高血压分级,而且强调了收缩压的重要性。JNCT批出“对于50岁以上的高血压患者,收缩压升高是比舒张压升高更为重要危险因素,而且多数患者收缩压比舒张压更难控制,治疗重点应放在收缩压达标上。”其意义是:1、单纯收缩期高血压可增加心血管疾病的发生率,收缩压对心血管疾病的预测作用比舒张压更强;2、老年人高血压收缩期,治疗的益处在于可降低脑卒中,冠心病及心衰的危险;3、由于世界人口老龄化进程加快,收缩期高血压日益多见,成为老年人致残,致死的严重威胁;4、将舒张压降至90mmhg以下的有效率90%,而将收缩压降至140mmhg以下可能仅有60%,因此,麻醉医师在围术期应转变观念,更加重视收缩期高血压。
  二、收缩压的认识误区
  老年人单纯收缩增高的重要机制是主动脉硬化,继而B受体反应低下,迷走神经控制下降,交感神经传出增加,过去误将老年人收缩压升高的标准定为年龄加上90mmhg,实际上成人高血压高没有年龄之分,按照JNCT分类,凡收缩压≥140mmhg,舒张压≥90mmhg均为高血压。值得注意的是JNCT还将>120/80mmhg定为高血压前期,从而提高了人们对高血压的“警戒线”,老年人术中应将血压缓慢平稳降至120~130/70~80mmhg,不可按年龄调高血压的水平。
  三、麻醉医师面临的血压问题
  1、未控制的高血压,由于高血压知晓率低,服药率和控制率也低,术前未控制高血压并不少见。一些病人进入手术室时收缩压高达180~200mmhg,对于这样的病人除急症外,应延期手术,直至收缩压降至140mmhg,而且术前抗高血压药继续用到术晨,不应停药。术前应充分镇静镇痛,做好安慰,减轻情绪激动和应激反应,麻醉诱导时应防止过浅插管诱发高血压。
  2、血压与麻醉深度    全麻深度与手术刺激程度密切相关,涉及到疼痛,肌松,应激等几方面,但目前尚无同时能监测的监护仪,因此血压已成为麻醉深浅的主要监测指标。血压最好通过桡动脉穿刺器管直接测定,以便了解即刻血压变化,这对心脏及非心脏大手术尤为重要 。因为抽带法准确度较差。麻醉中实施控制性降压以减少术中出血、仍以收缩压不低于80mmhg为主,平均压不低于55---60mmhg为辅。
  3、收缩压变异性与血变量    全麻常见动脉监测中收缩压随通气上下波动,吸气时收缩压下降,呼气时收缩压上升。吸气期收缩压下降可能与胸内压上升和回心血减少有关,如果吸气期收缩压比呼气期下降5~6mmhg以上,可说明血  量不足,应予以适当补充;如果两者相差1~2mmhg,说明血容量已够,但动脉收缩压必须在80mmhg以上。
  4、高血压急症和高血压亚急症    前者指重度高血压合并终未器管功能不全,如脑血管疾病、心脏病、肾病、血管疾病等,如延误治疗数小时就可导致器官的不可逆损害;后者是围术期常见的血压升高,如持续数天就可引起终末器官的不可逆损害。麻醉医师在麻醉中首先要排除低氧,高碳酸血症,麻醉浅,甲亢危象,嗜镉 细胞瘤及恶性高热等,同时要积极处理各种高血压。
  四、高血压的处理
  1、麻醉诱导   诱导时先经静脉缓注2%利多卡因5ml或2%利多卡因喷喉。插管时给予芬太尼1~3mg/ug或艾司洛尔0.5~1mg/kg以减弱心血管反应。有人主张将尼卡地平与艾司洛尔合用以预防插管时血流动力学反应,前者负荷量1~2mg,后者为1~2mg/kg,还有人用1%硝酸甘油诱导前滴鼻。
  2、麻醉维持   选择合适的麻醉药和辅助用药,维持中最好给予新型吸入麻醉药(异氟醚成七氟醚 ),如果术中发生高血压,首先加深麻醉或给予镇痛药。如果高血压用麻醉方法难以控制,可静脉输注硝普钠或硝酸甘油,剂量从 0.5~1mg/kg开始。如仍未解决,再静注尼卡地平 1~2mg或艾司洛尔10~20mg 。                        
  3、术后,应加强镇静镇痛,防止病人躁动或膀胱过胀等。

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