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桡骨远端骨折分类治疗探讨
来源:朱老二骨伤医院 发布时间:2009-01-15 22:56 

  探讨目的

  通过本组病例比较桡骨远端骨折,外固定架和切开复位内固定治疗的效果,为临床治疗此类骨折手术方式的选择提供参考。

  临床病例资料

  本组病例共30例,男18例,女12例;平均年龄34.7岁(19-67岁)
  骨折分型(AO/ASIF)A3型11例,B2型3例,B3型6例,C2型5例,C3型3例,C4型2例。闭合骨折28例,开放骨折2例。新鲜骨折26例,陈旧骨折4例。
  所有骨折常规行腕关节正、侧位X线片检查,必要时行CT检查

  内固定组手术方法(1)

  掌侧入路:切口起自远侧掌横纹,沿桡侧腕屈肌表面向近端切开,将桡动脉牵向桡侧,正中神经牵向尺侧,在旋前方肌的桡侧切断该肌,显露骨折断。牵引复位骨折块,克氏针临时固定,关节面恢复平整后,采用国产斜T型钢板固定。拍片确认满意后,放置引流,不缝合腕横韧带,关闭切口。

  内固定组手术方法(2)

  背侧入路:切口起自Lister结节 ,向近端延伸,在拇长伸肌腱的桡侧,切开第三伸肌腱鞘管, 将其牵向桡侧,将第二及第四伸肌腱鞘管分别行骨膜下剥离,显露桡骨远端背侧,骨折复位,(骨缺损部位取髂骨植骨)。克氏针临时固定,改换T型钢板固定,桡骨茎突骨折块可选用1枚螺钉固定。 放置引流,缝合腕横韧带,关闭切口。

  外固定架组手术方法

  取桡骨背侧及第二掌骨背侧切口,桡骨背侧切口从桡侧腕伸肌与指伸肌间隙进入(避开桡神经浅支);第二掌骨背侧切口避开伸肌腱,切口约1cm,桡骨与第二掌骨各置入2枚外固定半针(掌骨2枚针呈40-60°角置入)在C型壁X线透视下复位,矫正重叠、侧方及旋转移位,恢复掌倾角及尺倾角。对于复杂粉碎性骨折,可有限切开复位内固定。

  术后处理

  内固定组:常规抗炎消肿处理5-7d,早期作手指屈伸锻炼,石膏固定3-4周后行腕关节屈伸旋转功能锻炼。
外固定架组:术后1天开始掌指、指间关节活动。若术后腕关节固定于掌屈位3周后改为中立位。5-6周后骨折断有骨痂形成,松开外固定架固定螺母,行腕关节屈伸旋转功能锻炼。8-10周骨折完全愈合后拆除外固定架。

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  外固定架组病例资料1

  外固定架组病例资料2

  外固定器固定病例资料3

  外固定器固定病例资料4

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  外固定架组病例资料5

  外固定架组病例资料6

  外固定架组病例资料7

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  内固定组病例资料1

  内固定组病例资料2

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  内固定组病例资料3

  内固定组病例资料4

  内固定组病例资料5

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  随访结果

  本组病例均获得随访:平均随访5个月,术后外固定架固定平均5.8周(5-7周)内固定组石膏固定平均4.5周(4-6周)
术后2例针道感染,换药处理后好转,术后7周提前拔除固定针。
外固定架组1例由于骨折粉碎,固定时间过长,出现腕关节功能受限。

  评价方法

  问卷调查是否存在疼痛、功能缺失、腕关节畸形

  检查腕关节屈伸、旋转能力、同健侧腕关节功能对比

  X线片测量桡骨的(掌倾角、尺偏角、桡骨的长度、关节面平整程度)


  腕关节功能损失评价结果

  影像学评价优良率

本组病例分类治疗后
腕关节功能按照Sarminto标准进行评定

  病例资料结论

  影像学统计资料显示:内固定组病例腕关节功能优于外固定架组。

  功能学统计资料显示:外固定架组病例,腕关节屈伸、旋转力损失较内固定组明显减少。

 

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探讨

  现有治疗方法分类

  移位不明显的关节内骨折,关节外骨折、无明显短缩的稳定型骨折,可以通过闭合复位、石膏、夹板固定的方法治疗。

  无法通过闭合复位保守治疗的骨折需要手术治疗。

  常规影像学检查

  腕关节正、侧位X线片可以评估关节外骨折及桡骨短缩情况。
  45°斜位片对评估关节内骨折有所帮助。
  CT检查(尤其是冠状面)对显示月骨关节面、下尺桡关节半脱位很有帮助。
  MR应用于后期韧带损伤及三角纤维软骨损伤的检查。

  手术治疗的范围

  背侧粉碎的范围超过掌背侧距离的50%
  干骺端掌背侧的骨折粉碎
  原始骨折移位(横向移位)>1cm
  原始骨折短缩>5mm
  关节内骨折
  合并尺骨骨折
  严重骨质疏松

  外固架的适应症1

  严重的骨质疏松症
  开放性骨折
  软组织损伤严重及高能量损伤的骨折
  存在背侧皮质粉碎的不稳定骨折(A3)骨质较好时可采取经皮穿针固定,粉碎严重出现短缩及不稳定时,采取闭合复位、外固定架固定。

  外固架的适应症2

  简单的关节内骨折合并干骺端的严重粉碎的骨折(C2)可选用外固定架固定。以控制桡骨的短缩和干骺端的成角。不能达到满意关节面复位时,可采用经皮或有限切开复位内固定,或同时植骨。

  移位明显的4部分骨折(C4),首先复位和固定掌尺侧骨折块,采用掌侧接骨板固定,然后通过外固定架的韧带整复作用,之后行背侧入路,作背侧骨折块的复位,必要时取髂骨植骨。

  内固定的前提条件

  接骨板对侧皮质精确复位
  螺钉在骨折块内固定稳定
  对骨质缺损区或粉碎严重区域植骨
  保证Ⅰ期软组织覆盖内固定物

  内固定的适应症

  B2型背侧缘Barton骨折,根据骨折块大小选用克氏针或螺钉固定。对于不稳定型骨折可采用支撑钢板固定。
  B3型掌侧缘Barton骨折,是应用掌侧支撑接骨板的典型适应症。
  对于关节破坏严重的C3型骨折,通过韧带整复不能达到复位的骨折,需要切开复位内固定和植骨。

  常见失误与处理对策

  对软组织充分评估选择最佳手术时机。
  在稳定的基础上早期功能锻炼,避免关节僵硬、骨质疏松及其它并发症的发生
  术中打开关节后发现骨折粉碎程度比术前X线片严重的多,此时应在保护软组织的前提下重建关节面的平整,植骨填充骨缺损,应用外固定架保持桡骨的长度并维持下尺桡关节的复位。

  临床治疗指导原则

  影像学检查完善,以明确诊断。
  骨折类型分型准确,分类治疗。
  保护软组织前提下,处理骨折。
  存在骨缺损时,应充分植骨。
  稳定的基础上,早期功能锻炼。

  AO骨折分型治疗方法选择建议

  外固定架组治疗A3  .C2型骨折优势明显。
  内固定组治疗B2  .B3  .C3型骨折优势明显。
  内固定结合外固定治疗C4型骨折优势明显。
  保守治疗A1. A2. B1. C1型骨折优势明显。

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